Entendendo a Síndrome Metabólica!!!

Entendendo a Síndrome Metabólica 
Saúde & Qualidade de Vida - Patologia & Nutrição

A Síndrome Metabólica (SM) é definida como o agrupamento de algumas das seguintes características: obesidade central, resistência insulínica (RI), dislipidemia aterogênica, hipertensão, marcadores de inflamação vascular e homeostasia da glicose alterada, que estão associadas ao aumento no risco de doenças cardiovasculares (DCV) e diabetes tipo 2 (SILVEIRA, 2008).

Reaven, na década de 1980, observou que a dislipidemia, a hipertensão arterial e a hiperglicemia eram condições freqüentemente associadas em um mesmo indivíduo e conferiam maior risco cardiovascular, situação a qual denominou de síndrome X. Desde então, surgiram diversas definições para SM (LOTTENBERG. et al, 2007).

Duas principais definições da síndrome metabólica foram apresentadas: a primeira pela OMS e a outra pelo Third Report of the National Cholesterol Education Program's Adult Panel (ATP-III). A definição da OMS privilegia a presença dos fatores de risco e é caracterizada pela resistência à insulina ou pela alteração do distúrbio do metabolismo da glicose. Os critérios da ATP-III apresentam maior aplicabilidade na prática clínica, pois não necessitam de teste oral de tolerância à glicose, como o da OMS, sendo adotados pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (CAVAGIONI, 2008).

A tabela abaixo, compara os critérios das mais importantes instituições com publicações a respeito:

Definições da Síndrome Metabólica de acordo com diferentes entidades.
	OMS, 1998 (4)	NCEP - ATP III 2001 (5)	IDF, 2006 (6)
Diagnóstico de SM Firmado por	Resistência à insulina e presença de mais 2 componentes	Presença de 3 dos 5 componentes	Circunferência abdominal alterada e presença de mais 2 componentes
Componentes
Resistência à insulina	TDG, GJA, DM tipo 2 ou sensibilidade à insulina diminuída	-	-
Composição Corporal	Razão cintura-quadril: Homens > 0,90 cm Mulheres > 0,85 cm e ou IMC > 30 kg/m2	Circunferência abdominal: Homens > 102 cm Mulheres > 88 cm	Circunferência abdominal: Homens > 94 cm Mulheres > 80 cm
Lipídeos séricos (mg/dl)	Triglicerídeos ≥150 e/ou homens HDL < 35 Mulheres HDL < 39	Triglicerídeos ≥150 e/ ou Homens HDL < 40 Mulheres HDL < 50	Triglicerídeos ≥150 e/ ou Homens HDL < 40 Mulheres HDL < 50 ou uso de Hipolipemiantes
Pressão Arterial (mmHg)	≥140 / 90	≥ 130/85 ou uso de anti-hipertensivos	≥ 130/85 ou uso de anti-hipertensivos
Glicose sérica (mg/dl)	TDG, GJA, ou DM tipo 2	> 110 (incluindo DM)	> 100 (Incluindo DM)
Outros	Microalbuminúria Excreção urinária de albumina > 20 µG/min	-	-
OMS: Organização Mundial da Saúde, NCEP - ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III, IDF: International Diabetes Federation, TDG: Tolerância diminuída à glicose, GJA: Glicemia de jejum alterada, DM: Diabetes Mellito

Fonte: SETEEMBURGO et al, 2007

Estudos recentes tem mostrado que a SM constitui uma combinação particular de fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. O tecido adiposo apresenta capacidade secretora de substâncias com efeitos biológicos importantes que teriam relação direta com a resistência à insulina. Estas substâncias são, na maioria, polipeptídios entre os quais se incluem: a leptina, a resistina, o peptídio inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1), o fator de necrose tumoral (TNF- a), a interleucina-6 (IL-6), o peptídio estimulador da acilação (ASP), a grelina e a adiponectina. As condições próinflamatórias constituem um elo entre a RI e disfunção endotelial, que é o estágio que precede o desenvolvimento da aterosclerose e tem sido relatado em pacientes com diabetes tipo 2 e em obesos não diabéticos. Nos últimos anos, tem havido um progresso considerável na compreensão dos mecanismos de ação da insulina e os defeitos moleculares que desencadeiam sua resistência. No entanto, é preciso ainda elucidar muitos mecanismos fisiológicos envolvidos na resistência à insulina e determinar a susceptibilidade genética desta resistência, bem como as interações entre os genes e o estilo de vida (BARBARO et al, 2007).

Outros fatores que também têm sido relacionados à SM são: diminuição do tamanho das partículas de LDL colesterol (LDL pequeno e denso); elevação nos níveis da apolipoproteína B; alterações no estado pró-trombótico (elevações nas concentrações do fibrinogênio e aumento de inibidor-1 do ativador de plasminogênio) e no estado pró-inflamatório (aumento das citocinas: fator de necrose tumoral a, interleucina-6 e aumento da proteína C-reativa) e elevação dos níveis de ácido úrico (STEEMBURGO et al, 2007).

Prevalência

A SM é um transtorno de alta prevalência na população em geral. Nos Estados Unidos, a prevalência ajustada para a idade na população adulta é de 23,7%, segundo dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES III. Não há estudos de prevalência representativos da população brasileira (TEIXEIRA et al, 2007).

De uma maneira geral, a prevalência da SM vem aumentando e esses achados estão associados com a epidemia de obesidade e diabetes. De fato, a SM está fortemente associada ao diabetes tipo 2, onde cerca de 86% dos pacientes são portadores da SM. Esses dados foram confirmados em estudo realizado em Porto Alegre, RS, onde a prevalência de SM em pacientes com diabetes tipo 2 foi de cerca de 90% (SETEEMBURGO et al, 2007).

Etiologia

Podemos considerar a etiologia da SM como multifatorial, sobretudo pelo fato de geralmente ser desencadeada pela presença de obesidade, sedentarismo, hábitos dietéticos e interação com fatores genéticos, o diagnóstico da SM parece identificar pacientes com risco adicional para diabetes mellitus tipo 2 e DCV, comparado à análise de fatores de riscos isolados. Neste sentido, após dados apresentados pelo estudo "Coronary Artery Surgery Study", Nigam et al. referiram aumento da morbimortalidade em pacientes com SM, ao analisarem banco de dados incluindo, aproximadamente 25 mil indivíduos com DCV comprovada ou submetidos à cineangiocoronariografia devido à forte suspeita diagnóstica (NAKAZONE. 2007)
                       
Síndrome Metabólica e Dieta

A intervenção dietoterápica faz parte da terapia inicial para o manejo da SM como integrante das alterações de estilo de vida (SETEEMBURGO et al, 2007).
                

A tabela abaixo apresenta alguns estudos que têm analisado o papel de fatores dietéticos relacionados à SM considerando-a como uma entidade clínica independente:

Sumário dos principais estudos que avaliaram Dieta e Síndrome Metabólica.
Estudo	Delineamento	Grupo em estudo	Definição	Intervenção	Duração	Resultados
Freire e cols. (40)	Transversal	877 indivíduos nipo-brasileiros (412 homens; 465 mulheres)	NCEP	-	-	O consumo de gordura total aumentou enquanto o consumo de ácido graxo poliinsaturado linoleico reduz a chance para a presença de SM
Esmallzadeh e cols. (41)	Transversal	827 indivíduos Iraquianos(357 homens; 470 mulheres)	NCEP	-	-	Consumo de grãos integrais foi associado negativamente com hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e presença de SM
Steemburgo e cols. (42)	Transversal	214 pacientes com DM tipo 2 (104 homens; 110 mulheres)	IDF	-	-	Consumo alimentos ricos em fibras solúveis (grãos integrais e frutas) foi associado negativamente com  a presença da SM
Sahyoun e cols. (43)	Transversal e Coorte	535 indivíduos idosos 179 homens; 356 mulheres)	NCEP	-	3 anos	Consumo elevado de grãos integrais foi associado negativamente com prevalência da SM e com redução de risco de mortalidade CV
Mckeowns e cols. (44)	Coorte	2834 indivíduos (1290 homens; 1544 mulheres)	NCEP	-	4 anos	O consumo de grãos integrais foi associado negativamente e o consumo de alimentos com alto IG associado positivamente com a resistência à insulina e a prevalência da SM
Exposito e cals. (45)	Ensaio Clinico randomizado	180 pacientes com SM (99 homens; 81 mulheres)	NCEP	Dieta mediterrânea vs. dieta AHA	2 anos	Dieta medirerrânea reduziu o número de componentes da SM
Azadbakht e cols. (46)	Ensaio clinico randomizado controlado	116 pacientes com SM (34 homens e 82 mulheres)	NCEP	Dieta DASH vs. Dieta para redução de peso vs. Dieta controle	6 meses	Dieta DASH melhorou acentuadamente o perfil de todos os componentes da SM (vs. Dieta para redução de peso)
Laaksonen e cols. (47)	Ensaio clínico randomizado	72 pacientes com sobrepeso ou obesos    (36 mulheres; 36 homens)	NCEP	Dieta com modificação de carboidratos. Pão de centeio e massa vs. Pão de trigo/aveia e batata	3 meses	Dieta com pão de centeio e massa aumentou a primeira fase de secreção de insulina
NCEP: National Cholesterol Education Program, SM: Síndrome Metabólica, IDF: International Diabetes Federation, CV: Cardiovascular, AHA: American Heart Association, DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension, DM: Diabetes Melito

Fonte: SETEEMBURGO et al, 2007

A maioria das sociedades internacionais e nacionais não tem ainda diretrizes específicas para a SM como uma entidade clínica independente, e as recomendações são em geral centradas no manejo dos fatores de risco cardiovasculares. Como exemplo, recente publicação conjunta da American Heart Association (AHA) e da American Diabetes Association(ADA) revisa aspectos de prevenção primária de doenças cardiovasculares em pacientes com DM, onde estão incluídas orientações de dieta. As diretrizes dietoterápicas apresentadas não diferem de forma apreciável daquelas já publicadas por essas e outras entidades onde existe referência específica à SM (SETEEMBURGO et al, 2007).

Com base nas evidências existentes sobre o papel da dieta na SM e nas recomendações das principais entidades, seguem algumas recomendações práticas para o manejo dietoterápico da SM:

Tabela 3. recomendações alimentares para pacientes com Síndrome Metabólica.

	Valor diário	Alimentos recomendados	Orientação prática
IMC ≥ 25 kg/m²	800 - 1500 kcal	Dieta balanceada com ênfase no consumo de alimentos pobres em gorduras; vegetais do grupo A liberados; preferência por alimentos com baixo índice glicêmico e por carnes magras	Perder peso é a prioridade; 3 e 4 refeições diárias: alimentos preparados no vapor, forno ou grelha sem gordura adicional; consumir alimentos integrais e ricos em fibras e eliminar álcool
IMC < 25 kg/m²	kcal adequadas á atividade física	Ver Abaixo	Ver abaixo
Nutrientes
Carboidratos	50 - 60% do VET	Preferência por cereais integrais ricos em fibras e alimentos com baixo índice glicêmico	Ingerir diariamente: pão integral ou centeio, arroz e/ou massa integral; leguminosas e frutas de baixo índice glicêmico (goiaba, maçã e laranja) e reduzir sucos e açúcar
Gorduras Saturadas Ácidos graxos trans	< 30% VET < 1% do VET	A maior parte da gordura da dieta deve ser insaturada; Preferência por carnes de peixes e aves; lácteos e derivados pobres em gordura; óleos ricos em ácido graxo poliinsaturados e manosaturados; nozes; amêndoas, castanhas	Consumir leite e queijos magros, carne de gado magra; dar preferência a peixe e frango; azeite de canola, girassol ou milho para cocção e de oliva para temperar; margarina; evitar biscoitos e bolos industrializados e embutidos
Colesterol total	< 200 mg	carnes de peixes e aves pobres em colesterol	Consumir carne de peixe e frango no mínimo 3 vezes por semana; limitar ingestão de carne de gado até 2 vezes por semana
Proteínas	15% do VET	Consumir carnes magras que podem ser substituídas pelas leguminosas (feijão, lentilha, grão de bico); o consumo de peixes deve ser incentivado; leite desnatado e queijo magro	Ingerir leite ou derivados 2 a 3 vezes ao dia; carne magra 1 vez ao dia
Sal (NaCl)	3 a 6 g	-	Usar o mínimo de sal no preparo de alimentos; não usar sal na mesa; evitar enlatados e embutidos
Fibras Fibras totais Fibras  solúveis	20 a 30 g > 10 g	Alimentos integrais (pão centeio ou integral e aveia), frutas, vegetais do grupo B e leguminosas, alimentos ricos em fibras solúveis	Ingerir diariamente: alimentos integrais, feijão, frutas ricas em fibras solúveis (laranja, bergamota, mamão papaia, manga), vegetais do grupo B ricos em fibras solúveis (brócolis, cenoura, couve-flor)
Álcool	1 drinque: mulheres 2 drinques: homens	Não existe recomendação do uso de álcool, mas na presença de peso adequado, ausência de hipertrigliceridemia ou outra contra indicação médica, considerar opção do paciente	Dar preferência a bebidas não destiladas; 1 drinque = 355 ml de cerveja, 120 ml de vinho

Fonte: SETEEMBURGO et al, 200

Referências Bibliográficas

Barbalho, Sandra Maria; Mclellan, Kátia Cristina Portero; Lerario, Antonio Carlos. A síndrome metabólica e sua relação com a resistência à insulina, disfunção endotelial e aterogênese.Nutrire Rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr, SP,  32(1):89-100, abr. 2007.

CAVAGIONI, Luciane Cesira et al . Síndrome metabólica em motoristas profissionais de transporte de cargas da rodovia BR-116 no trecho Paulista-Régis Bittencourt. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo,  v. 52,  n. 6, ago.  2008.

LOTTENBERG, Simão Augusto; GLEZER, Andrea; TURATTI, Luiz Alberto. Síndrome metabólica: identificando fatores de risco. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre,  v. 83,  n. 5, nov.  2007 .  

NAKAZONE, Marcelo Arruda et al . Prevalência de síndrome metabólica em indivíduos brasileiros pelos critérios de NCEP-ATPIII e IDF. Rev. Assoc. Med. Bras.,  São Paulo,  v. 53,  n. 5, out.  2007.

SILVEIRA, Vera Maria Freitas da; HORTA, Bernardo Lessa. Peso ao nascer e síndrome metabólica em adultos: meta-análise. Rev. Saúde Pública,  São Paulo,  v. 42,  n. 1, fev.  2008.

STEEMBURGO, Thais et al . Fatores dietéticos e síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo,  v. 51,  n. 9, dez.  2007.

TEIXEIRA, Paulo José Ribeiro; ROCHA, Fábio Lopes. Associação entre síndrome metabólica e transtornos mentais. Rev. psiquiatr. clín.,  São Paulo,  v. 34,  n. 1,   2007.