Um estudo randomizado do Uso de Glutamina e Antioxidantes em pacientes críticos
Heyland, D., et al. N Engl J Med, 2013.
Os pacientes críticos, em unidades de terapia intensiva (UTIs), apresentam níveis aumentados de marcadores de estresse oxidativo e uma maior incidência de falência de múltiplos órgãos quando comparado com pacientes menos graves. As meta-análises de estudos randomizados sugerem que a suplementação de glutamina e antioxidante em pacientes críticos pode estar associada a uma melhora na sobrevida, porém, estudos recentes não confirmaram tal efeito. O objetivo do presente estudo, duplo cego, foi avaliar o efeito da suplementação com glutamina e antioxidantes em pacientes críticos, sendo o desfecho primário, a mortalidade em 28 dias.
Foram selecionados, aleatoriamente, 1.223 adultos em estado crítico internados em 40 UTIs, no Canadá, Estados Unidos e Europa, apresentando falência de múltiplos órgãos em uso de ventilação mecânica, para receber suplementação de glutamina (0,35 g/Kg de peso corporal/dia, via intravenosa e 30 g de glutamina por dia, via enteral) ou antioxidantes (300 μg de selênio, 20 mg de zinco, 10 mg de beta-caroteno, 500 mg de vitamina E, e 1500 mg de vitamina C, via enteral e 500 μg de selênio intravenoso), ambos, ou placebo (intravenoso e enteral), após 24 horas de internação na UTI, por um período máximo de 28 dias, até a alta da UTI ou morte. Em geral, os pacientes receberam 70,9% dos suplementos enterais e 89,1% dos suplementos parenterais.
Foi observado uma tendência no aumento da mortalidade em 28 dias entre os pacientes que receberam suplementação de glutamina, em comparação aos que não receberam (32,4% vs 27,2%), além disso, a mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses de internação foi significativamente maior no grupo suplementado com glutamina, enquanto a suplementação com antioxidantes não apresentou diferenças significativas (30,8%, vs 28,8%). Houve também um aumento significativo no tempo médio para alta com vida da UTI e o tempo médio para alta com vida do hospital entre os pacientes que receberam glutamina, em comparação com aqueles que não o fizeram. O uso de glutamina não teve efeito sobre os resultados de falência de órgãos ou de complicações infecciosas.
O mecanismo através do qual a glutamina pode causar danos é desconhecida, porém, vários fatores podem explicar a discrepância entre os resultados do presente estudo e descobertas anteriores: as indicações anteriores de benefício surgiram a partir da meta-análise de ensaios menores; os pacientes receberam a dose mais elevada de glutamina indicada para pacientes críticos, contrastando com estudos anteriores; o presente estudo utilizou a via parenteral e a enteral, enquanto que estudos anteriores utilizavam apenas uma via; a maioria dos pacientes do presente estudo apresentavam estado de choque, enquanto em outros estudos, estes pacientes eram excluídos; outros estudos iniciaram a suplementação mais tarde, enquanto no presente estudo, a suplementação era iniciada dentro de 24 horas; e a maioria dos pacientes do presente estudo receberam nutrição enteral, contrastando com estudos anteriores que apresentavam maior número de nutrição parenteral.
Em conclusão, este estudo mostrou que a administração precoce de glutamina e antioxidantes em pacientes críticos com falência de múltiplos órgãos não melhoraram os resultados clínicos, e além disso, a glutamina mostrou-se prejudicial, aumentando a mortalidade, em 28 dias de internação.
Foram selecionados, aleatoriamente, 1.223 adultos em estado crítico internados em 40 UTIs, no Canadá, Estados Unidos e Europa, apresentando falência de múltiplos órgãos em uso de ventilação mecânica, para receber suplementação de glutamina (0,35 g/Kg de peso corporal/dia, via intravenosa e 30 g de glutamina por dia, via enteral) ou antioxidantes (300 μg de selênio, 20 mg de zinco, 10 mg de beta-caroteno, 500 mg de vitamina E, e 1500 mg de vitamina C, via enteral e 500 μg de selênio intravenoso), ambos, ou placebo (intravenoso e enteral), após 24 horas de internação na UTI, por um período máximo de 28 dias, até a alta da UTI ou morte. Em geral, os pacientes receberam 70,9% dos suplementos enterais e 89,1% dos suplementos parenterais.
Foi observado uma tendência no aumento da mortalidade em 28 dias entre os pacientes que receberam suplementação de glutamina, em comparação aos que não receberam (32,4% vs 27,2%), além disso, a mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses de internação foi significativamente maior no grupo suplementado com glutamina, enquanto a suplementação com antioxidantes não apresentou diferenças significativas (30,8%, vs 28,8%). Houve também um aumento significativo no tempo médio para alta com vida da UTI e o tempo médio para alta com vida do hospital entre os pacientes que receberam glutamina, em comparação com aqueles que não o fizeram. O uso de glutamina não teve efeito sobre os resultados de falência de órgãos ou de complicações infecciosas.
O mecanismo através do qual a glutamina pode causar danos é desconhecida, porém, vários fatores podem explicar a discrepância entre os resultados do presente estudo e descobertas anteriores: as indicações anteriores de benefício surgiram a partir da meta-análise de ensaios menores; os pacientes receberam a dose mais elevada de glutamina indicada para pacientes críticos, contrastando com estudos anteriores; o presente estudo utilizou a via parenteral e a enteral, enquanto que estudos anteriores utilizavam apenas uma via; a maioria dos pacientes do presente estudo apresentavam estado de choque, enquanto em outros estudos, estes pacientes eram excluídos; outros estudos iniciaram a suplementação mais tarde, enquanto no presente estudo, a suplementação era iniciada dentro de 24 horas; e a maioria dos pacientes do presente estudo receberam nutrição enteral, contrastando com estudos anteriores que apresentavam maior número de nutrição parenteral.
Em conclusão, este estudo mostrou que a administração precoce de glutamina e antioxidantes em pacientes críticos com falência de múltiplos órgãos não melhoraram os resultados clínicos, e além disso, a glutamina mostrou-se prejudicial, aumentando a mortalidade, em 28 dias de internação.
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